自動車学校ベーシックプラン申込フォーム

この申込フォームは、事前にメールまたはお電話で連絡された方のためのフォームです。
ベーシックプランまたは限定解除をお申込みの方は、こちらのフォームに入力して送信してください。
折り返し生協スタッフから必要な手続きをメールにてご案内いたします。

お名前　[必須]

(例) 生協太郎

フリガナ　[必須]

(例) セイキョウタロウ

性別　[必須]

　

生年月日(西暦)　[必須]

年　 月　 日

(例) 2001 10 5

携帯電話番号　[必須]

- -

(例) 090 1234 5678

メールアドレス（自動返信メールの宛先）　[必須]

※自動返信メールの受信設定をご確認ください　発信アドレス icca@univcoop-tokai.jp

組合員番号

(例）5123-1234-5678　非組合員の方は生協価格でご利用いただけません。今回同時に生協加入される方は空欄でかまいません。

入学年度(半角数字のみ)　[必須]

(例)2021

学籍番号(または学生番号/受験番号)

在学中の方は学籍番号(学生番号)、これから入学される方は受験番号

大学（大学名・専門学校名）　[必須]

省略せず正式名称をお書きください。

学部・学科

(例)経営学部経営学科

学年　[必須]

扶養者氏名　[必須]

(例)生協一郎

扶養者フリガナ　[必須]

(例)セイキョウイチロウ

自宅電話番号　[必須]

- -

(例) 052 839 2898

自宅住所　[必須]

〒 -

マンション・ビル名

下宿住所(一人暮らし生は入力してください)

〒 -

マンション・ビル名

住民票の所在地　[必須]

※本試験(学科試験)は住民票所在地の運転試験場での受験となります。

自動車学校の地域　[必須]

自動車学校　[必須]

入校希望日(第一希望)　[必須]

年　 月　 日

(例) 2021 04 15
自動車学校によって入校日が異なります。パンフレットでご確認ください。諸手続きの期間を考慮し入校可能な日をご指定ください。

入校希望日(第二希望)　[必須]

年　 月　 日

(例) 2021 4 25
第二希望まで入力してください。

希望のコース　[必須]

所持免許の種類　[必須]

希望の自動車学校の卒業

(例) 2020年3月卒業
※希望の自動車学校を過去に卒業している場合は卒業年月を入力してください。今回が初めての場合は空欄にしてください。

応急救護処置の知識有無

※応急救護措置の知識を得ていることを証明できる場合、その資格を入力してください。医師、保険師、看護師、救急救命士など

いままでに免許を取り消しされたことはありますか？ 　[必須]

いままでに無免許運転等で処分を受けたことがありますか　[必須]

該当するものにチェックを入れてください　[必須]

※該当する項目がある方は、受付・入校できない場合があります。入校する前に住民登録している都道府県の運転免許センターへお問い合わせください。

その他、特記事項があれば入力してください

※中部日本自動車学校をご希望の方は、入校時間が複数設定されています。希望入校時間を入力してください。(例) 18時20分入校希望