自動車学校二輪申込フォーム

お名前　[必須]

(例) 生協太郎

フリガナ　[必須]

(例) セイキョウタロウ

性別　[必須]

男性　女性

生年月日(西暦)　[必須]

年　 月　 日

(例) 2001 10 5

携帯電話番号　[必須]

- -

(例) 090 1234 5678

メールアドレス（自動返信メールの宛先）　[必須]

※自動返信メールの受信設定をご確認ください　発信アドレス icca@univcoop-tokai.jp

組合員番号

(例）85123-1234567　非組合員の方は生協価格でご利用いただけません。今回同時に生協加入される方は空欄でかまいません。

入学年度(半角数字のみ)　[必須]

(例)2021

学籍番号(または学生番号/受験番号)

在学中の方は学籍番号(学生番号)、これから入学される方は受験番号

大学（大学名・専門学校名）　[必須]

省略せず正式名称をお書きください。

学部・学科

(例)経営学部経営学科

学年　[必須]

学年を選択してください 1年 2年 3年 4年 その他

扶養者氏名　[必須]

(例)生協一郎

扶養者フリガナ　[必須]

(例)セイキョウイチロウ

自宅電話番号　[必須]

- -

(例) 052 839 2898

住民票の所在地　[必須]

自宅住所と同じ

下宿住所と同じ

その他

※本試験(学科試験)は住民票所在地の運転試験場での受験となります。

二輪プラン　[必須]

二輪プランを選択してください 二輪ベーシックプラン 二輪ベーシック+オプションプラン

ご希望のオプション名

オプションを選択した方は、オプション名を入力してください

自動車学校の地域　[必須]

自動車学校の地域を選択してください 愛知県 岐阜県 三重県 静岡県

自動車学校　[必須]

自動車学校を選択してください 中京自動車学校 中部日本自動車学校 緑ヶ丘自動車学校 名鉄自動車学校(緑区） 名鉄自動車専門学校(大口町) 三好自動車学校 豊田自動車学校 知立自動車学校 享成自動車学校(岡崎校) 享成自動車学校(西尾校) 江南自動車学校 那加自動車学校 マジオドライバーズスクール(大垣校) 北方自動車学校 三田洞自動車学校 中勢自動車学校 津ドライビングスクール 松阪自動車学校 北勢自動車学校 松和自動車学校 静岡県自動車学校(静岡校) マジオドライバーズスクール(藤枝校) 古庄自動車学校 静岡県自動車学校(浜松校) 上池自動車学校

入校希望日(第一希望)　[必須]

年　 月　 日

(例) 2021 04 15
自動車学校によって入校日が異なります。パンフレットでご確認ください。諸手続きの期間を考慮し入校可能な日をご指定ください。

入校希望日(第二希望)　[必須]

年　 月　 日

(例) 2021 4 25
第二希望まで入力してください。

希望の免許の種類　[必須]

希望の免許の種類を選択してください 大型二輪MT 大型二輪AT 普通二輪MT 普通二輪AT 小型限定二輪MT 小型限定二輪AT

所持免許の種類　[必須]

所持免許の種類を選択してください 所持免許なし 原付 普通四輪 小型限定二輪MT 小型限定二輪AT 普通二輪AT 普通二輪MT 大型二輪AT

今回お申込みの自動車学校の卒業履歴

(例) 2020年3月卒業
※今回ご希望の自動車学校を過去に卒業している場合は卒業年月を入力してください。今回が初めての場合は空欄にしてください。

応急救護処置の知識有無

※応急救護措置の知識を得ていることを証明できる場合、その資格を入力してください。医師、保険師、看護師、救急救命士など

いままでに免許を取り消しされたことはありますか？ 　[必須]

ない

ある

いままでに無免許運転等で処分を受けたことがありますか　[必須]

ない

ある

該当するものにチェックを入れてください　[必須]

過去5年以内において、病気を原因として、または原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。

過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部または一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。

過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。

過去1年以内において、①または②のいずれかに該当したことがある。 ①飲酒を繰り返し、絶えずアルコールが入っている状態が3日以上続けたことが3回以上ある。 ②病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。

病気を理由として、医師から、運転免許の取得または運転を控えるように助言を受けている。

上記すべてに該当しない。

※該当する項目がある方は、受付・入校できない場合があります。入校する前に住民登録している都道府県の運転免許センターへお問い合わせください。

その他、特記事項があれば入力してください

※中部日本自動車学校をご希望の方は、入校時間が複数設定されています。希望入校時間を入力してください。(例) 18時20分入校希望