自動車学校入校申込フォーム

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申込生協 ※
インターカレッジコープ愛知
申込店舗 ※
南山大学前店
氏名 ※
姓 名
フリガナ ※
セイ メイ

※フリガナはカタカナでご入力ください。

性別 ※
生年月日 ※
西暦 年 月 日
携帯電話番号 ※
(ハイフン無し半角で入力してください)
(入力例：09011112222)
保護者携帯・実家TEL ※
(ハイフン無し半角で入力してください)
(入力例：0528392898)

※予約確認やお支払いの際、学生ご本人様と連絡が取れない場合に、お電話する場合がございます。

メールアドレス ※

(半角で入力してください)

※こちらに入力されたアドレスに、予約完了とお支払い方法等のご案内メールを送ります。

メールアドレス確認用 ※

(半角で入力してください)

※こちらに入力されたアドレスに、予約完了とお支払い方法等のご案内メールを送ります。

学籍番号または受験番号 ※
生協加入の有無 ※

※未加入と不明の方はインカレ愛知Webサイトのトップページにある「加入申込フォーム」に入力し送信してください。

現住所 ※
〒 -
(入力例：468-0073)

番地・建物名・部屋番号

※住所は丁目や番地や号数まで入力してください

住民票住所 ※
〒 -
(入力例：○○○-○○○○)

番地・建物名・部屋番号

※住所は丁目や番地や号数まで入力してください

大学・短大・専門学校名 ※
　
学部・コース名 ※
学年 ※
現在保有の免許の種類 ※
今までに免許を
取消されたことの有無 ※
今までに無免許運転等で
処分を受けたことの有無 ※
健康面などに関するチェック項目 ※
申込時の注意事項 ※
  • 手・足・聴力等に障害のある方、身長140cm以下の方は住民票住所地の運転免許試験センターで診断を受け、公安委員会の発行する「身体適性検査証明書」をご持参ください。
  • その他、統合失調症、てんかん、再発性の失神、無自覚の低血糖症、そううつ、重度の睡眠障害、痴呆なと該当される方はお申し出ください。
  • 免許停止期間内及び免許取消期間内に該当する方は入校できません。※該当者はお申し出ください。
  • 有効期限切れの免許所持者 (原付免許等）は免許証と住民票をご用意ください。
  • 原付免許等に記載された住所と現在の住民登録住所か異なる場合には事前の住所変更等が必要です。
  • 免許取得に必要な視力は、両眼で0.7以上、片眼それぞれ0.3以上必要です。（両眼0.7以上で片眼の視力が0.3以下の場合は150度以上の視野が必要）※未成年の方は保護者の同意書をご提出ください。
入校を希望する自動車学校の所在エリア ※
自動車学校 ※
申し込みプラン ※

自動車学校によってプランが異なります。詳しくはパンフレットをご覧ください。

教習科目 ※
入校希望日 ※
第一入校希望日：

第二入校希望日：

第三入校希望日：

※受付日当日から７日後以降の指定になります。

※自動車学校ごとに「入校曜日」が異なります。
希望する自動車学校の入校可能な曜日をパンフレットをご確認の上、入力をお願い致します

事前手続の有無 ※

※自動車学校での手続き(視力検査、住民票提出など)が事前に済んでいる方はチェックしてください。

※まだの方は、予約完了とお支払いの後に手続きしてください。

支払方法 ※

※予約完了後に生協からお支払いのご案内をメールいたします。

友割適用

※友割適用のある自動車学校にお申込みの方で、同時入校・同日申込の方がいる場合は、チェックして、同時入校する友達の大学名(漢字)と氏名(カナ)を入力してください。

※お申込みはそれぞれ必要です。全員のお申込みを確認したのち、手配いたします。

友達情報 ※
大学名(漢字)　 氏名(カナ)　
大学名(漢字)　 氏名(カナ)　
大学名(漢字)　 氏名(カナ)　
大学名(漢字)　 氏名(カナ)　
備考

※生協への連絡事項があればご記入ください。

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