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自動車学校入校申込フォーム

※は必須項目

申込生協 ※: インターカレッジコープ愛知

申込店舗 ※: 南山大学前店

氏名 ※: 姓名

フリガナ ※: セイメイ
※フリガナはカタカナでご入力ください。

性別 ※: 男女

生年月日 ※: 西暦年月日

携帯電話番号 ※: (ハイフン無し半角で入力してください)
(入力例：09011112222)

保護者携帯・実家TEL ※: (ハイフン無し半角で入力してください)
(入力例：0528392898)
※予約確認やお支払いの際、学生ご本人様と連絡が取れない場合に、お電話する場合がございます。

メールアドレス ※

(半角で入力してください)

※こちらに入力されたアドレスに、予約完了とお支払い方法等のご案内メールを送ります。

メールアドレス確認用 ※

(半角で入力してください)

※こちらに入力されたアドレスに、予約完了とお支払い方法等のご案内メールを送ります。

学籍番号または受験番号 ※

生協加入の有無 ※: 加入未加入不明
※未加入と不明の方はインカレ愛知Webサイトのトップページにある「加入申込フォーム」に入力し送信してください。

現住所 ※

〒 -
(入力例：468-0073)

番地・建物名・部屋番号

※住所は丁目や番地や号数まで入力してください

住民票住所 ※

現住所と一緒〒 -
(入力例：○○○-○○○○)

番地・建物名・部屋番号

※住所は丁目や番地や号数まで入力してください

大学・短大・専門学校名 ※:

学部・コース名 ※

学年 ※: 現在、高校生の方は入校時に「高校の許可」が必要になる場合があります。

高校の許可: 有無し
「無」の方は所属する高校への確認をお願いします。

現在保有の免許の種類 ※: 無　住民票（本籍地記載・マイナンバー記載なし・6か月以内取得）および本人確認書類（健康保険証・パスポートのいずれか）が必要です有 (今回取得する免許ではなく、現在お持ちの免許)
小特原付大型二輪(AT) 大型二輪(MT) 普通二輪(AT) 普通二輪(MT) 普通二輪限定付(AT) 普通二輪限定付(MT) 普通(AT) 普通(MT) 準中型5t限定(AT) 準中型5t限定(MT) 準中型中型大型

今までに免許を 取消されたことの有無 ※: 無有

今までに無免許運転等で 処分を受けたことの有無 ※: 無有

健康面などに関するチェック項目 ※: 過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかでないが意識を失ったことがある。過去5年以内において、病気を原因として、体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。過去5年以内において、十分睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。病気を理由として、医師から、免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。 上記全てに該当しない方はこちらをチェック。

申込時の注意事項 ※

手・足・聴力等に障害のある方、身長140cm以下の方は住民票住所地の運転免許試験センターで診断を受け、公安委員会の発行する「身体適性検査証明書」をご持参ください。
その他、統合失調症、てんかん、再発性の失神、無自覚の低血糖症、そううつ、重度の睡眠障害、痴呆なと該当される方はお申し出ください。
免許停止期間内及び免許取消期間内に該当する方は入校できません。※該当者はお申し出ください。
有効期限切れの免許所持者 (原付免許等）は免許証と住民票をご用意ください。
原付免許等に記載された住所と現在の住民登録住所か異なる場合には事前の住所変更等が必要です。
免許取得に必要な視力は、両眼で0.7以上、片眼それぞれ0.3以上必要です。（両眼0.7以上で片眼の視力が0.3以下の場合は150度以上の視野が必要）※未成年の方は保護者の同意書をご提出ください。

以上、「注意事項」を確認の上、申込みます。

入校を希望する自動車学校の所在エリア ※

自動車学校 ※

申し込みプラン ※

自動車学校によってプランが異なります。詳しくはパンフレットをご覧ください。

教習科目 ※: 普通免許(AT) 普通免許(MT)

入校希望日 ※

第一入校希望日：

第二入校希望日：

第三入校希望日：

※受付日当日から７日後以降の指定になります。

※自動車学校ごとに「入校曜日」が異なります。
希望する自動車学校の入校可能な曜日をパンフレットをご確認の上、入力をお願い致します

事前手続の有無 ※

※自動車学校での手続き(視力検査、住民票提出など)が事前に済んでいる方はチェックしてください。

これから手続き済

※まだの方は、予約完了とお支払いの後に手続きしてください。

支払方法 ※: 生協指定口座に振込 WEBクレジット払い店舗で現金払い店舗でクレジット払い大学生協ローン
※予約完了後に生協からお支払いのご案内をメールいたします。

友割適用

適用希望

※友割適用のある自動車学校にお申込みの方で、同時入校・同日申込の方がいる場合は、チェックして、同時入校する友達の大学名(漢字)と氏名(カナ)を入力してください。

※お申込みはそれぞれ必要です。全員のお申込みを確認したのち、手配いたします。

友達情報 ※: 大学名(漢字)　氏名(カナ)　
大学名(漢字)　氏名(カナ)　
大学名(漢字)　氏名(カナ)　
大学名(漢字)　氏名(カナ)

備考: ※生協への連絡事項があればご記入ください。

入力内容を確認する
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