【愛知県公立大学生協】卒業延長・所属等変更届フォーム

組合員様ご本人の氏名　[必須]

姓と名との間にスペースを入れて入力ください（例：愛公　太朗）

フリガナ　[必須]

姓と名との間にスペースを入れて入力ください（例：アイコウ　タロウ）

生年月日　[必須]

年　 月　 日

生協組合員番号(半角数字12ケタ)

5109または85109から始まる、組合員証または「大学生協アプリ」の電子組合員証に記載された組合員番号を、半角数字12桁で入力ください（例：510920123456)
※不明な場合は空欄で構いません

変更内容　[必須]

卒業延長、大学院進学、愛知県立大学・愛知県立芸術大学への就職、住所変更、その他

携帯電話番号　[必須]

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電話番号が変更になる場合は、新しい電話番号を入力してください。

メールアドレス（自動返信メールの宛先）　[必須]

メールアドレスが変更になる場合は、新しいメールアドレスを入力してください。

変更前の所属　[必須]

○○○○(学部・研究科)○○○○(学科・専攻)学年:○○年

新しい所属　[必須]

○○○○(学部・研究科)○○○○(学科・専攻)学年:○○年
所属の変更がない場合は「同上」で構いません

卒業予定年　[必須]

卒業予定年を選択してください 2025年 2026年 2027年 2028年 2029年

例：2026年3月卒業の場合は「2026年」を選択してください。

卒業予定月　[必須]

卒業予定月を選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

その他

その他、生協への連絡事項などございましたら、こちらに入力ください。