岐阜大学生協　出資金返還のお手続き

岐阜大学・岐阜薬科大学をご卒業された方は、当生協の定款に基づき、岐阜大学生協を脱退となります。生協加入時にお預かりしておりました出資金を、定款に基づき返還いたします。振込先などの情報をご入力いただきますよう、お願いいたします。

岐阜大学消費生活協同組合御中　私は、2025年3月またはそれ以前に卒業しているため、岐阜大学消費生活協同組合を脱退することを届け出ます。生協出資金を、下記の金融機関口座あてへの振込にて受け取ります。　[必須]

生協電子マネーキャンパスペイは、原則としてご返金できかねます。

この入力フォームにおける個人情報の取扱いについて（岐阜大学生協・ご卒業に伴う法定脱退および出資金返還のお手続き）　[必須]

以下の文章をお読みいただき、同意の上、ご入力ください。

(A)事業者の名称
岐阜大学消費生活協同組合
 
(B)個人情報保護管理者　
代表理事・専務理事　前口 直樹
 
(C)個人情報の利用目的
・卒業に伴う当生協の脱退手続きおよび出資金返還業務のため
 
(D)個人情報の第三者への提供・共同利用
・取得した個人情報は、利用目的達成のため必要な範囲内で、本人が在籍する大学に提供する場合があります。
・あらかじめ公表する関連法人と共同利用する場合があります。
 
(E)個人情報の委託について
取得した個人情報は上記利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の取り扱いを委託することがあります。
 
(F)保有個人情報の開示、訂正、削除などについて
当生協が保有する個人情報に関するご本人からの利用目的の通知、開示、訂正、削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止などのご依頼やお問合わせ等は、下記お問合せ先の「お問合せフォーム」からお願いします。
 
個人情報のお問い合せ・苦情・相談窓口
岐阜県岐阜市柳戸１－１
岐阜大学消費生活協同組合　代表理事・専務理事　前口 直樹
https://www.univcoop-tokai.jp/mail/
「お問合せフォーム」をご利用下さい。
 
(G)個人情報の入力にあたっての注意事項
個人情報の入力はご本人の任意ですが、ご入力がない場合、法定脱退に伴う出資金の返還ができない場合があります。
 
(H)本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
当サイトでは、ご利用者の利便性向上のためCookieを使用し、アクセス履歴の情報を記録するためにGoogleアナリティクスを使用していますが、個人情報が収集されることはありません。
 
 
当生協の個人情報保護方針は以下をご覧ください。
https://www.univcoop-tokai.jp/gucoop/etc/etc_113.html

 

生協組合員番号（5112または85112から始まる半角数字12ケタ）　[必須]

大学生協アプリで最初に表示される画面の上側「電子組合員証」をタップすると、組合員番号が表示されます。
その番号を全て（12ケタ）ご入力ください。
また、生協組合員カードをお持ちの方は、お名前の下側に、5112-0000-0000のように表示しています。ハイフン（-）は入力いただかなくて大丈夫です。

すでに、生協組合員カードをご返却済みであったり、大学生協アプリで電子組合員証を表示できないなどにより、生協組合員番号をご確認できない場合は、生年月日を８ケタ・スラッシュなしでご入力をお願いいたします（例：2002年5月1日生まれの方　20020501　とご入力ください）当方にてお名前と生年月日をもとにして組合員番号を確認して出資金返還をいたします。

岐阜大学生協出資口数（半角数字）

入力例：115口23,000円でご加入の場合　115

岐阜大学生協出資金額（半角・カンマなし）

例：115口23,000円の場合　23000

ご所属の学部・学環・学科等　[必須]

番号は当生協の出資金返還手続き上、便宜的に付番しています。

大学または大学院の学籍番号（半角数字）

学生証に記載されていた学籍番号をご入力ください。
学籍番号が不明の方は「0」とご入力ください。

大学または大学院への入学年（西暦4ケタ・半角数字）　[必須]

入力例：2020年4月ご入学の場合　2020

組合員ご本人様のお名前(姓)　[必須]

組合員ご本人様のお名前(名)　[必須]

組合員ご本人様のヨミガナ (姓)　[必須]

組合員ご本人様のヨミガナ (名)　[必須]

組合員様ご本人様のメールアドレス（自動返信メールの宛先）　[必須]

ご入力完了後に、ここにご入力いただいたメールアドレス宛に、自動で受付完了のメールを送信いたします。
10分以上待ってもメールが届いていない場合は、迷惑メールフォルダに振り分けられていないかをお確かめいただき、それでも見当たらない場合は、メールアドレスのご入力を誤られている可能性がありますので、再度改めてご入力くださいますよう、お願いいたします。
組合員様ご本人のメールアドレス(自動返信メール宛先の確認用)

組合員様ご本人の携帯電話番号　[必須]

- -

ご実家の住所　[必須]

〒 -

マンション・ビル名

アパート・マンション等にお住まいの方は、建物等の名称および部屋番号を省略せずにご入力ください。

出資金の返還を受ける金融機関（銀行・信用金庫・労働金庫など）の名称　[必須]

●●銀行、●●信用金庫、●●労働金庫、などのように、金融機関の名称を通帳またはキャッシュカードの記載の通りに、省略せずにご入力ください。
口座開設後に金融機関が合併したなどにより、金融機関名称が変更されている場合は、現在の金融機関名称をご入力ください。

金融機関コード（半角数字４ケタ）　[必須]

通帳などに記載されている通りに、省略せずにご入力ください。
金融機関のホームページにも記載されています。
0から始まる場合も、0もあわせてご入力ください。
例：金融機関コード0002の場合　0002
「●●銀行　金融機関コード」で検索すると表示されることが多いです。

金融機関支店等の名称　[必須]

【ゆうちょ銀行の口座ではない方】
通帳などに記載されている通りに、省略せずにご入力ください。
金融機関のホームページにも掲載されています。
「●●銀行　●●支店」などで検索されると表示されることが多いです。
本店に口座を開設されている場合は「本店営業部」などのように、通帳の記載通りにご入力ください。

【ゆうちょ銀行の口座の方】
ゆうちょ銀行の支店名は通帳記号の「5桁」記載の番号より左から1ケタ目と末尾の1ケタを除外した残りの3ケタが「支店名」です。
例：口座記号番号12340-00654321　の場合　234　を半角数字でご入力ください。

金融機関支店コード（半角数字）　[必須]

【ゆうちょ銀行の口座ではない方】
通帳などに記載されている通りに、省略せずにご入力ください。
0から始まる場合も、0もあわせてご入力ください。
例：支店コード012の場合　012
金融機関のホームページにも掲載されています。
「●●銀行　●●支店　支店コード」などで検索されると表示されることが多いです。

【ゆうちょ銀行の口座の方】
口座記号番号のうち、ハイフンから左側の5ケタの数字を、0を省略せずにご入力ください。
例：口座記号番号が12340-00654321の場合　12340

預金種目（普通預金・当座預金）をお選びください。　[必須]

口座番号（７ケタ（ゆうちょ銀行の方は８ケタ）・半角数字）　[必須]

【ゆうちょ銀行の口座ではない方】
口座番号が7ケタ未満の場合は、左側に0をご入力ください。
例：口座番号5678の場合　0005678

【ゆうちょ銀行の口座の方】
口座記号番号のうち、ハイフンから右側の8ケタの数字を、0を省略せずにご入力ください。
例：口座記号番号が12340-00654321の場合　00654321

出資金の返還を受ける金融機関等口座の名義人名の「姓」（漢字等）　[必須]

出資金の返還を受ける金融機関等口座の名義人名の「名」（漢字等）　[必須]

出資金の返還を受ける金融機関等口座の名義人名の「姓」（ヨミガナ）　[必須]

全角のカタカナをご入力ください。

出資金の返還を受ける金融機関等口座の名義人名の「名」（ヨミガナ）　[必須]

全角のカタカナをご入力ください。

出資金の返還を受ける口座の名義人様と組合員ご本人様との続柄　[必須]

口座の名義人様が組合員ご本人様と同一の場合：本人
口座の名義人様が組合員ご本人様のご家族様の場合：父・母　など
上記に当てはまらない場合：組合員ご本人様から見た具体的な続柄をご入力ください

「たすけあい奨学制度」への寄付金額

※寄付頂く場合は出資金より差し引きさせていただきます。