名城大学生協2025年3月卒業 生協脱退・出資金返還申請フォーム

以下についてご了承の上、脱退手続きを進めてください　[必須]

私は名城大学を卒業するために、名城大学生協を脱退します。
「名城大学生活協同組合 ICカード利用約款」に基づき、プリペイドの未使用残高が返金されないことを了承し、残高がある場合はたすけあい奨学制度に寄付することを承諾します。
※たすけあい制度について https://www.univcoop.or.jp/syogakuzaidan/

了承しました

組合員様ご本人の氏名　[必須]

姓と名の間に全角スペースを入れてください（例：生協　太郎）

組合員様ご本人の氏名（フリガナ）　[必須]

姓と名との間に全角スペースを入れてください（例：セイキョウ　タロウ）

生年月日　[必須]

年　 月　 日

生協組合員番号（半角数字12ケタ）【分かる方のみ入力】

5116または85116から始まる、IC組合員証または「大学生協アプリ」の電子組合員証に記載された組合員番号を、半角数字12桁で入力ください（例：511620123456)

メールアドレス　[必須]

この欄に入力いただいたメールアドレス宛に、申請完了後の自動返信をいたします。
※ドメイン「@meijo-coop.jp」の指定受信設定をお願いします

組合員様ご本人の携帯電話番号　[必須]

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※現在ご使用の携帯電話の電話番号を入力してください

学部・学科（名城大学）　[必須]

学部・学科（名城大学）を選択してください 法学部法学科 経営学部経営学科 経営学部国際経営学科 経済学部経済学科 経済学部産業社会学科 外国語学部国際英語学科 人間学部人間学科 都市情報学部都市情報学科 情報工学部情報工学科 理工学部数学科 理工学部電気電子工学科 理工学部材料機能工学科 理工学部応用化学科 理工学部機械工学科 理工学部交通機械工学科 理工学部メカトロニクス工学科 理工学部社会基盤デザイン工学科 理工学部環境創造工学科 理工学部建築学科 理工学部情報工学科 農学部生物資源学科 農学部応用生物化学科 農学部生物環境科学科 薬学部薬学科 大学院

博士前期・博士後期・科目履修生・研究生・研修生などは「大学院」を選択してください。

生協出資金額（半角数字・カンマなし・分かる方のみ記入）

不明な場合は空欄で結構です。
なお、卒業記念印鑑申込希望の方で出資金が15,000円でない方は別途生協よりご連絡いたします。

IC組合員証の返還方法　[必須]

生協店舗（スクエア・Tコート）に返却

郵送にて返却（送料はご負担ください）

IC組合員証を紛失した

IC組合員証を所有していない（外国語、人間、都市情報学部の方）

生協からの脱退にあたりIC組合員証の返却が必要です。卒業までにご返却ください。返却方法で予定しているものをお教えください。
※郵送での返却の場合はお送りした案内の中に送付先が記載されています。そちらまでお送りください。
※外国語学部、人間学部、都市情報学部の方はIC組合員証が発行されていない場合がありますので、「IC組合員証を所有していない」を選択してください。

返還される出資金で卒業記念印鑑を申し込む　[必須]

はい

いいえ

卒業記念印鑑の詳細は送付された案内に同封のチラシをご覧ください。
「はい」の方は送付された案内に同封の「卒業記念印鑑申込書」に記入の上、3/25（月）までに生協店舗に直接提出するか、郵送にて生協までお送りください。（送料はご負担ください）
※卒業記念印鑑の代金については出資金を充当します。
※別途、ご家族用が必要な場合は生協までお問い合わせください

「たすけあい奨学制度」への寄付を募っております。返還を受けた出資金からの寄付を希望されるかどうかをお選びください。　[必須]

【お知らせ】「たすけあい奨学制度」とは扶養者を亡くし経済的に学業を続けることが困難になっている学生に対して、返済不要の給付金を支給する制度です。制度詳細は、下記Webページをご覧ください。
https://www.univcoop.or.jp/syogakuzaidan/

1．返還を受けた出資金から全額を「たすけあい奨学制度」へ寄付します

2．返還を受けた出資金から指定した金額を「たすけあい奨学制度」へ寄付します　※金額を次の質問でご入力ください

3．「たすけあい奨学制度」への寄付は希望しません

「たすけあい奨学制度」への寄付金額を入力してください（半角数字・カンマなし）

上記設問で「2．返還を受けた出資金から指定した金額を「たすけあい奨学制度」へ寄付します」を選択した方は金額を入力してください。
※出資金から寄付希望金額を引いた差額を返還します

出資金の返還を受けるゆうちょ銀行口座の名義人名（漢字等）　

※卒業記念印鑑を申込み、もしくはたすけあい奨学金への寄付をした方で出資金の返還が発生しない場合は以下返還先口座情報の記入は不要です
※ゆうちょ銀行 普通預金口座（通常貯金口座）のみの対応となります。
※ゆうちょ銀行の通帳に記載されている名義人氏名を、姓と名との間にスペースを入れていただき入力ください（例：生協　太朗）

出資金の返還を受けるゆうちょ銀行口座の名義人名（フリガナ）

※卒業記念印鑑を申込み、もしくはたすけあい奨学金への寄付をした方で出資金の返還が発生しない場合は以下返還先口座情報の記入は不要です
※ゆうちょ銀行の通帳に記載されている名義人氏名を、カタカナで姓と名との間にスペースを入れていただき入力ください（例：セイキョウ　タロウ）

口座の名義人様と組合員ご本人様との続柄

※卒業記念印鑑を申込み、もしくはたすけあい奨学金への寄付をした方で出資金の返還が発生しない場合は以下返還先口座情報の記入は不要です
※出資金返還を受ける口座が組合員ご本人様の口座である場合は「本人」と入力ください。
※口座名義人様と組合員ご本人様が異なる場合は、組合員ご本人様から見た続柄を入力ください（例：「父」「母」など）

ゆうちょ銀行の記号(5ケタ)※番号が違うと返還ができません。間違いないように入力をお願いします。

※卒業記念印鑑を申込み、もしくはたすけあい奨学金への寄付をした方で出資金の返還が発生しない場合は以下返還先口座情報の記入は不要です
※通帳に記載されている通りに、記号（５ケタ）を半角数字にて入力ください（例：11940）

ゆうちょ銀行の口座番号(8ケタ)　※番号が違うと返還ができません。間違いないように入力をお願いします。

※卒業記念印鑑を申込み、もしくはたすけあい奨学金への寄付をした方で出資金の返還が発生しない場合は以下返還先口座情報の記入は不要です
※通帳に記載されている通りに、番号（８ケタ）を半角数字にて入力ください（例：12345678)